主办单位:北京市社区卫生服务管理中心

家庭医生签约服务

服务中心查询

家庭医生签约服务介绍

甲方:                       中心         
 
乙方(家庭成员代表):         
家庭电话:                     
    址:                     
家庭健康档案号:         
 
甲、乙双方共同确定               团队为乙方提供家庭医生式服务。
团队成员:                         
健康通(手机):                固定电话:
 
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方作为服务的提供者,在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上,向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务:
乙 方 :               服务项目:(写序号) 
其他成员1:           服务项目:(写序号)  
其他成员2:           服务项目:(写序号)  
……
 
 


服务项目表
1、建立更新相应健康档案
2、健康评估及规划(1次/年)
3、主动发放健教材料(1次/年)
4、主动告知健康信息(1次/年)
5、主动的分类健康咨询和指导  
……


 

 

 

 

 

 

 

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为    年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
 
甲方(盖章):                     乙方:
 
年    月    日                    年    月    日
 
 
(解约时间:               解约原因:               
甲方确认:               乙方确认:               


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